Цироз печінки

Цироз печінки — це стан, при якому внаслідок генералізованого пошкодження паренхіми печінки розвивається фіброз та заміна нормальної архітектоніки органу на структурально аномальні регенераційні вузлики → зменшення функціонуючої паренхіми → порушень функції печінки та структури судинної системи→портальної гіпертензії (підвищення тиску у портальній вені, що виражається градієнтом тиску в печінкових венах — HVPG] >5 мм рт. ст.; де клінічно значущим вважається HVPG ≥10 мм рт. ст.). Портальна гіпертензія призводить до розвитку порто-системного колатерального кровообігу (у районі стравоходу, ануса та передньої черевної стінки), спленомегалії та гіпереспленізму, асциту, портальної гастропатії та подібних уражень в тонкому та товстому кишківнику. Це може призвести до прихованої шлунково-кишкової кровотечі та транслокації кишкової мікробіоти. Транслокація, індукуючи генералізовану запальну відповідь, може викликати декомпенсацію цирозу та розвиток печінкової недостатності. Цироз становить кінцеву стадію багатьох хронічних захворювань печінки.

Причини: алкоголізм, ожиріння,, вірусний гепатит В, D або C, аутоімунний гепатит, метаболічні захворювання (спадковий гемохроматоз та інші стани перевантаження залізом, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит α1-антитрипсину, муковісцидоз, пізня шкірна порфірія, галактоземія, вроджена тирозинемія, глікогенози [тип ІІІ і ІV], гіпервітаміноз А, абеталіпопротеїнемія, неалкогольна жирова хвороба печінки), хвороби жовчних шляхів (непрохідність позапечінкових жовчних шляхів, непрохідність внутрішньопечінкових жовчних шляхів, первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт), порушення венозного відтоку (венооклюзивна хвороба печінки, синдром Бадда-Кіарі, правошлуночкова серцева недостатність), ЛЗ(метотрексат, метилдопа, аміодарон), токсини, обхідні кишкові анастомози (при лікуванні ожиріння), криптогенний цироз (невідома причина).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічні симптоми залежать від тривалості захворювання, кількості функціонуючої печінкової паренхіми, порушень портального кровообігу та призначеного лікування. У 30–40 % хворих цироз печінки протікає повністю безсимптомно та діагностується випадково. Цироз без симптомів порушення метаболічної функції та ускладнень портальної гіпертензії називається компенсованим.

1. Загальні симптоми: загальна слабкість та швидка втомлюваність (довший час головний та єдиний суб’єктивний симптом), субфебрильний стан, втрата апетиту, зменшення маси тіла, характерний силует (вигляд «каштанового чоловічка» — худі нижні та верхні кінцівки з причин м’язової атрофії та збільшена окружність живота), болісні м’язові спазми (особливо надокучливі вночі), свербіж шкіри (у випадку холестазу), контрактура Дюпюітрена, кровотеча з ясен і носа (у разі геморагічного діатезу, який може бути наслідком тромбоцитопенії та коагулопатії), порушення менструального циклу, розлади настрою та концентрації, тремор, порушення циркадного ритму сну і неспання (як прояв енцефалопатії і порушеного метаболізму мелатоніну).

2. Шкірні зміни: жовтяниця, зірчасті гемангіоми (т. зв. судинні павуки), телеангіектазії, петехії та підшкірні крововиливи, еритема долонь та підошов, гіперпігментація шкіри (у разі гемохроматозу або первинного біліарного холангіту [ПБХ]), лейконіхія, ксантелазми (при ПБХ), випадіння волосся на грудній клітці та під пахами у мужчин, гірсутизм, розширені вени колатерального кровообігу на шкірі черевної стінки («голова Медузи Горгони»); коли розвинеться геморагічний діатез (в основному внаслідок порушеного синтезу гепатоцитами факторів згортання крові та тромбоцитопенії).

3. Порушення травної системи: метеоризм, нудота та блювання, вигладження язика, набряк слинних залоз (у деяких хворих), поболювання в правому підребер’ї, спленомегалія (≈60 % хворих), гепатомегалія з відчутною вузловатою поверхнею (тільки у деяких хворих; печінка типово зменшена і захована під реберною дугою), грижі передньої черевної стінки (найчастіше, пупкова грижа), викликані асцитом.

4. Порушення репродуктивної системи: гіпогонадизм (зниження лібідо, порушення менструального циклу та безпліддя, у мужчин — атрофія яєчок) і фемінізація (гінекомастія, зміна характеру оволосіння).

5. Типовий перебіг: цироз печінки є прогресуючим захворюванням та з часом розвиваються лабораторні та клінічні симптоми декомпенсації. Класифікація Чайлда-П’ю ступеню печінкової недостатності у перебігу цирозу печінки →табл. 7.12-1. Прогрес захворювання від раннього етапу, що можливо виявити виключно при гістологічному дослідженні (компенсований цироз), до важкої печінкової недостатності (декомпенсований цироз) має різну тривалість і залежить від етіології та лікування, що застосовується (зазвичай понад десяток років). Від моменту появи перших симптомів декомпенсації 5 років виживають 45 % хворих, а 10 років — 10–20 %.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Аналіз крові:

1) загальний аналіз крові — тромбоцитопенія (інколи перший та єдиний лабораторний симптом цирозу печінки), анемія (дуже часто, зазвичай макроцитарна), лейкопенія;

2) біохімічний аналіз крові — підвищення активності АЛТ і АСТ (зазвичай, АСТ >АЛТ; при цирозі без активного гепатиту та в термінальній стадії може бути в нормі), ЛФ (2–3 рази; зазвичай при холестатичних захворюваннях печінки), ГГТ (ізольоване підвищення свідчить про алкогольну етіологію); зменшена активність холінестерази; гіпергамаглобулінемія (зазвичай поліклональна), гіперглікемія (часто), гіпертригліцеридемія (особливо при алкогольному цирозі), гіперхолестеринемія (при холестатичних захворюваннях печінки), підвищена концентрація АФП (при цирозі з високою запальною активністю; величини >200 нг/мл вказують на гепатоцелюлярну карциному); при декомпенсованому цирозі: гіпербілірубінемія (як правило, з перевагою кон’югованого білірубіну; не змінюється або повільно наростає, зазвичай не досягає високих величин, за винятком холестатичних захворювань печінки), гіпоальбумінемія, підвищення концентрації аміаку в сироватці крові, гіпоглікемія (може свідчити про виражену печінкову недостатність, бактерійне інфікування або гепатоцелюлярну карциному), гіпонатремія, гіпо- або гіперкаліємія;

3) коагулограма — дефіцит більшості факторів згортання крові; дефіцит інгібіторів згортання (протеїну С, протеїну S і антитромбіну) у поєднанні з надмірною продукцією ендотеліальними клітинами ф. VIII і ф. фон Віллебранда викликає стан відносної гіперкоагуляції (підвищений ризик тромбозу ворітної вени та тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок); подовження ПЧ — один із найбільш чутливих показників функціональних порушень гепатоцитів, випереджує усі інші симптоми метаболічної декомпенсації та має прогностичне значення.

2. Візуалізаційні дослідження: виконуються з метою виявлення вогнищевих змін (рак), визначення розмірів та форми органу, розпізнавання стеатозу, супутнього до цирозу, та оцінки симптомів портальної гіпертензії і кровообігу у печінкових судинах. УЗД — типова гіпертрофія лівої долі та хвостатої долі, зменшення правої долі та нерегулярний поліциклічний контур краю печінки. Ознаки портальної гіпертензії: розширення портальної вени >15 мм з однофазовим або зворотним напрямком кровообігу та наявність колатерального кровообігу, особливо у лівій шлунковій, селезінковій та пупковій венах, та спленомегалія (симптом слабо специфічний). Часто збільшення жовчного міхура і потовщення його стінки та холелітіаз. Гепатоцелюлярна карцинома, зазвичай, є гіпоехогенною вогнищевою зміною (якщо діаметр >2 см, то ймовірність раку становить ≈95 %). КТ — немає переваг над УЗД, за винятком підозри на гепатоцелюлярну карциному.

3. Ендоскопічне дослідження: езофагогастродуоденоскопія виконується рутинно з метою діагностики варикозно розширених вен стравоходу, портальної гастропатії або виразок.

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки: основа діагностики цирозу і його причин та оцінки ступеня поширення захворювання печінки;у зв’язку з доступністю візуалізаційних досліджень та неінвазивних методів оцінки фіброзу печінки та через ризик ускладнень його дуже рідко проводять за цим показанням. Виявляються регенераційні вузлики (дрібні, великі або змішані), фіброз у 4-ій стадії та зміни, характерні для хвороби, яка є причиною цирозу.

5. Еластографія: є альтернативним дослідженням для біопсії печінки для кількісної оцінки фіброзу (найкраще валідована у випадку інфікування HCV).

Діагностичні критерії

Однозначний діагноз цирозу встановлюється на підставі гістологічного дослідження біоптату печінки, однак у більшості випадків можна обмежитись достовірними результатами візуалізаційних досліджень і неінвазивних досліджень, що оцінюють фіброз у пацієнтів із клінічними симптомами та типовими відхиленнями в результатах лабораторних досліджень.

Диференційна діагностика

У фазі компенсації цирозу печінки слід проводити диференційну діагностику з іншими хронічними захворюваннями. При декомпенсації диференціювання вимагають окремі симптоми захворювання, в залежності від клінічної картини, у т. ч. жовтяниця →розд. 1.16, асцит →розд. 1.2, портальна гіпертензія (причини: надпечінкова — тромбоз портальної вени або селезінкової вени, компресія ззовні на портальну вену [пухлини, заочеревинний фіброз], вроджені вади портальної вени; внутрішньопечінкові [крім причин цирозу] — венооклюзивне захворювання печінки, вогнищева вузлова гіперплазія, шистосомоз, саркоїдоз; постпечінкові — синдром Бадда-Кіарі, тромбоз нижньої порожнистої вени, констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія) і печінкова енцефалопатія →нижче.

ЛІКУВАННЯ

1. При компенсованому цирозі печінки слід порекомендувати абсолютну відмову від алкоголюі куріння та збалансовану (без виключення конкретних продуктів) дієту, що забезпечує покриття добової потреби в енергії (35 ккал/кг м.т./добу) та білку (1,2–1,5 г/кг м.т./добу). Прийом 3-х основних прийомів їжі (сніданок, обід, вечеря) і 3-х перекусів у вигляді другого сніданку, післяобіднього перекусу, а особливо пізно ввечері — легкої їжі, яка складається з вуглеводів, протидіє нічному глюконеогенезу з розпаду білків, і таким чином гіпотрофії. У пацієнтів із гіпотрофією або саркопенією може бути корисним прийом із їжею рідких харчових добавок (готові харчові суміші) aбо застосування ентерального харчування, а іноді і парентерального. Немає потреби у суплементації метіоніну, ані застосування т. зв. гепатопротекторів, чи препаратів розгалужених амінокислот (за винятком випадків, у яких необхідно обмежити добовий прийом білка). Визначте концентрацію вітаміну D у сироватці крові; якщо <20 нг/мл → рекомендуйте оральні добавки (цільова концентрація >30 нг/мл). Слід заохочувати пацієнтів до фізичної активності (це запобігає втраті м’язової маси).

2. Етіологічне лікування в залежності від етіології цирозу.

3. Симптоматичне лікування:

1) гіпонатріємія з гіперволемією — є ознакою гіпергідратації; безсимптомна не вимагає лікування; при натріємії <125 ммоль/л – обмеження прийому рідини до нижчого, ніж добовий діурез, при тяжкій (<110 ммоль/л) або симптомній гіпонатріємії — поповнення натрію;

2) гіпонатріємія з гіповолемією — вимагає результат недостатнього постачання або надмірної втрати натрію з сечею (передозування діуретиків); вимагає інфузії 0,9 % NaCl та лікування причини, найчастіше — відміни діуретиків;

3) порушення згортання крові — не рекомендується коригування системи згортання шляхом введення напр., свіжозамороженої плазми (СЗП) пацієнтам без кровотечі або з кровотечею, не спричиненою порушеннями згортання (напр., кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу) ані профілактична трансфузія тромбоцитарної маси у пацієнтів із цирозом печінки та кількістю тромбоцитів <50 000/мкл перед процедурами з низьким ризиком кровотечі, такими як видалення зуба, лігування варикозно розширених вен стравоходу або парацентез. У пацієнтів із тромбозом ворітної вени застосовуйте антикоагулянтну терапію (запобігає збільшенню тромбу, сприяє реканалізації): при гострому тромбозі спочатку гепарин (НФГ або НМГ), підтримуюча терапія НМГ або варфарином під контролем МНВ протягом ≥6 місяців (а в пацієнтів, які пройшли відбір до трансплантації печінки — до операції включно; застосування НОАК не рекомендується).

4) гіперглікемія та цукровий діабет — зазвичай, тільки дієта, рідше — інсулінотерапія.

4. Лікування ускладнень →нижче.

5. Інші методи неспецифічної терапії: неселективні β-блокатори при первинній і вторинній профілактиці кровотечі з варикозно розширени вен стравоходу (→нижче); антибіотики для попередження розвитку ускладнень, пов’язаних із транслокацією бактерій із ШКТ (→нижче); статини, напр., симвастатин 20–40 мг/добу (зменшує портальну гіпертензію). Рекомендується вакцинація проти вірусного гепатиту A і B, грипу і пневмококів.

6. Трансплантація печінки є основним методом лікування декомпенсованого цирозу печінки.

Лікар ЗПСЛ Марія СОРОКІНА