Лікарсько-індукований токсичний гепатит (DILI) — це ураження печінки, спричинене прийомом певних медикаментів, що призводить до запалення та пошкодження гепатоцитів (клітин печінки). DILI може мати різні клінічні прояви: від безсимптомного підвищення рівня печінкових ферментів до гострої печінкової недостатності.
Ураження печінки ліками – вкрай гостре питання. Щороку зростає асортимент доступних препаратів у аптеках, а токсичні ефекти від ліків трапляються все частіше. 80% препаратів, які метаболізуються в печінці, дуже часто є гепатотоксичними через неправильне поєднання з іншими ліками, перевищену дозу та тривалий термін застосування. Майже тисяча препаратів і продуктів на основі трав можуть пошкоджувати печінку, причому цей перелік щороку поповнюється.
Для багатьох дорослих і людей старшого віку типовою є ситуація, коли вони приймають одночасно 3-5 препаратів. Інколи їх призначають різні вузькі лікарі, не перевіривши сумісність.
Якщо людина при цьому має хронічні захворювання печінки чи шкідливі звички, гепатотоксичність може призвести до фатальних наслідків. Маємо й іншу картину, коли молоді й люди середнього віку надміру захоплюються самолікуванням, вживанням рослинних препаратів «для зниження ваги» чи «очищення організму»: безконтрольність чи перевищення доз спричиняє дуже важкі порушення функцій печінки.
Переважна кількість БАДів і фітопрепаратів не проходять клінічних випробувань і дуже часто гепатотоксичні. Є вдосталь підтверджених випадків токсичного впливу на печінку таких рослин, як чистотіл, китайські трави, омела, дубровник, кореневище валеріани, живокіст, м’ята болотна, солодка, а також трав’яних чаїв. Вітамін А (ретинол), що входить до складу багатьох БАДів, шалено навантажує печінку!
Потенційно гепатотоксичні препарати
Будь-які ліки та їх компоненти, включаючи найпростіші складові та наповнювачі, слід вважати небезпечними в перспективі. Неправильне дозування, комбінації препаратів, прийом поза режимом або системою, занадто тривале лікування – причини негативного впливу на органи людини. В обов’язковому порядку, серйозну роль відіграють безконтрольний прийом безрецептурних препаратів, які знаходяться в прямому доступі, безпосередньо пероральний прийом медикаментів з наступним прямим впливом на шлунок, кишечник, підшлункову, жовчний і печінку. Небажані реакції у вигляді побічних та виражене токсичне отруєння організму – помітні реакції. Але рекомендуємо враховувати і безсимптомні форми ураження печінки та інших органів за накопичувальною системою або навіть після давньої відміни препарату за рахунок поступового пригнічення функції!
Побічна дія на печінку, у тому числі зміна рівня печінкових ферментів, провокується наступними групами препаратів:
- Нестероїдні протизапальні препарати – парацетамол, кетонал та кетанов, вольтарен, диклофенак та інші;
- Антибіотики – тетрацикліни, пеніциліни, рифаміцини та інші групи;
- Анестетики – артикаїн та лідокаїн, прилокаїн, новокаїн та лонгокаїн;
- Статини, гіполіпідемічні лікарські препарати – аторвастатини та розувастатини;
- Антиретровірусні препарати, включаючи нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, інгібітори інтегрази та протеази, інгібітори рецепторів та злиття;
- Протитуберкульозні ліки – офлоксацин, етіонамід, ізоніазид, рифампіцин та інші;
- Протипухлинні препарати – аміксин, флутафарм, метотрексат, анаферон;
- Протисудомні ліки – нейралгін, ламотрин, ламіктал та інші!
Парацетамол є одним з найпопулярніших препаратів для боротьби з болем, гарячкою і запаленням. Звичайна доза ліків становить одну або дві таблетки по 500 мг за прийом. Фахівці організації British Liver Trust попереджають: “Парацетамол у великих кількостях може бути токсичний для печінки”.
За словами експертів, передозування цими ліками корелює з руйнуванням печінкових клітин. У деяких випадках достатньо тижня безконтрольного вживання препарату, щоб клітини печінки почали атрофуватись.
Вчені відзначають, що експерименти показали: надлишковий прийом парацетамолу порушує життєво важливі структурні зв’язки між сусідніми клітинами печінки. Коли ці сполуки клітинної стінки, відомі як щільні з’єднання, порушуються, структура тканини печінки пошкоджується, клітини перестають функціонувати належним чином і гинуть. Аналогічне пошкодження печінкових клітин виникає при таких захворюваннях, як гепатит, цироз, рак печінки.
Наступні ознаки вказують на те, що людина піддається високому ризику печінкової недостатності:
1. Жовтуватий відтінок шкіри і очей.
2. Біль в животі і його набряк.
3. Набряки ніг і щиколоток.
4. Свербляча шкіра.
5. Темний колір сечі.
6. Блідий колір калу.
7. Хронічна втома.
8. Нудота або блювота.
Передозування парацетамолу є однією з найпоширеніших причин гострого токсичного гепатиту у дітей.
В терапевтичних дозах парацетамол метаболізується переважно в печінці шляхом кон’югації (зв’язування):
- Глюкуронідація (60–70%) — зв’язування з глюкуроновою кислотою.
- Сульфатування (20–30%) — зв’язування з сульфатами.
- Невелика частка (менше 5–10%) метаболізується системою цитохрому Р450, утворюючи токсичну речовину NAPQI (N-ацетил-p-бензохінон-імін).
NAPQI є дуже реактивним і нейтралізується шляхом зв’язування з глутатіоном, не завдаючи шкоди печінці.
Механізм токсичності:
- При передозуванні запаси глутатіону виснажуються.
- NAPQI зв’язується з білками клітинних мембран гепатоцитів, що призводить до:
– окислювального стресу,
– некрозу (загибелі) гепатоцитів,
– запального каскаду, що посилює пошкодження печінки.
Найбільше страждає центролобулярна зона печінки через високу активність цитохрому Р450 у цій ділянці.
Фактори ризику розвитку токсичності:
- Передозування (одноразовий прийом >150 мг/кг маси тіла або >10 г у дорослих).
- Хронічний прийом парацетамолу в дозах, що перевищують рекомендовані.
- Алкоголізм — індукує CYP2E1 та знижує рівень глутатіону.
- Голод, неправильне харчування — знижений рівень глутатіону.
- Печінкові захворювання (цироз, гепатити).
- Діти до 5 років — через недостатню зрілість ферментативних систем.
Клінічна картина токсичного гепатиту при передозуванні парацетамолу.
Клінічні прояви розвиваються у 4 стадії:
- Початкова стадія (0–24 години):
Неспецифічні симптоми: нудота, блювання, анорексія, слабкість, пітливість.
Лабораторні показники можуть бути в нормі. - Гепатотоксична стадія (24–72 години):
Печінкові симптоми: біль у правому підребер’ї, збільшення печінки (гепатомегалія).
Лабораторні зміни:
Різке підвищення АлАТ, АсАТ (до
10 000–20 000 Од/л).
Підвищення рівню білірубіну.
Зниження протромбінового часу (коагулопатія).Стадія гострого некрозу (72–96 годин):
Тяжкі симптоми: жовтяниця, кровотечі (ДВЗ-синдром), гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Можливий розвиток гострої печінкової недостатності.
Печінкова енцефалопатія (запаморочення, сонливість, кома).
Ниркова недостатність.
- Стадія одужання (4–14 днів):
При своєчасному лікуванні функції печінки відновлюються завдяки регенерації гепатоцитів.
Діагностика токсичного гепатиту
- Анамнез: прийом великих доз парацетамолу або хронічне його застосування.
- Лабораторні дослідження:
– рівень АлАТ, АсАТ, білірубіну, МНО
– рівень парацетамолу в крові (найважливіший показник для визначення тяжкості отруєння)
– показник pH артеріальної крові (метаболічний ацидоз). - Інструментальні методи: УЗД печінки для виключення інших уражень.
Лікування токсичного гепатиту при передозуванні парацетамолу:
Найважливішою є антидотна терапія — N-ацетилцистеїном (NAC)
Механізм дії NAC:
– відновлює рівень глутатіону.
– зв’язує токсичний метаболіт NAPQI.
– має антиоксидантні властивості.
Оптимальні строки введення NAC:
Протягом 8 годин після передозування ефективність досягає 100%.
Після 8 годин ефективність знижується, але NAC все ще корисний.
Підтримувальна терапія:
– інфузійна терапія для корекції електролітних порушень та ацидозу.
– глюкоза при гіпоглікемії.
– вітаміни групи B та C.
– плазма крові для корекції коагулопатії.
Затримка в лікуванні може призвести до печінкової недостатності, коми та летального наслідку.
Не займайтесь самолікуванням та не зловживайте навіть «безпечними» препаратами.
Будьте здорові!
Лікар-терапевт Старосинявської АЗП/СМ Щерань В.Я.