Шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) — стан, що характеризується кровотечею в просвіт шлунка або кишківника.
Спостерігається з розширених вен стравоходу, при виразках шлунку та дванадцятипалої кишки, тріщинах та геморої прямої кишки, злоякісних пухлинах, черевному тифі, туберкульозі та інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Рідко причиною ШКК може бути травма ШКТ.
Найрозповсюдженішою причиною кровотеч ШКТ є виразкова хвороба.
Основними клінічними ознаками кровотеч із верхніх відділів ШКТ (прямими симптомами) є:
Блювання кров’ю. Блювання кавовою гущею відзначається звичайно при значній за об’ємом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузною і проявляється блювотою із кров’ю темно-вишневого кольору. При шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну із соляною кислотою й утворення хлориду гематина блювотні маси мають вигляд кавової гущи. При вираженій гіпохлоргидрії, а також при профузній кровотечі, блювотні маси зберігають домішки незміненої крові .
Мелена (рясний рідкий дьогтєподібний стілець) нерідко супроводжує блювоті із кров’ю, але може спостерігатися й без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається й при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 г після початку кровотечі, при цьому крововтрати обсягом 500 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш рясній кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал здобуває чорний колір, але залишається оформленим . З появою темного кольору стільця варто мати на увазі можливість псевдомелени, що спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також уживанні в їжу чорниці й чорної смородини. При прискореному (менш 8 г) транзиті вмісту по кишечнику й крововтраті об’ємом понад 1000 мл кровотеча з верхніх відділів ШКТ може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більше характерним для кровотеч із нижніх відділів ШКТ. До загальних симптомів (непрямим ознакам) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, мельтешіння «мушок» перед очами, задуха, серцебиття, холодний піт . У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени й блювоти із кров’ю або ж виступати на передній план у клінічній картині. Втрата свідомості, навіть короткочасна, повинна розцінюватися як ознака важкої крововтрати для даного хворого незалежно від відносного об’єму зниження ОЦК . Крововтрата до 500 мл може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. При крововтраті, що перевищує 1000 мл, звичайно змінюються артеріальний тиск і пульс – залежно від положення тіла пацієнта (постуральні зміни); перехід з горизонтального у вертикальний стан супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску принаймні на 10-20 мм рт. ст. і підвищенням частоти пульсу на 20 ударів у хв і більше . Гостра крововтрата об’ємом 2000 мл часто супроводжується розвитком геморагічного шоку. Головними клінічними проявами геморагічного шоку є стійка гіпотонія на тлі прискорення серцевих скорочень, часткова або повна втрата свідомості, зниження периферійних рефлексів до повної арефлексії, зниження погодинного діурезу нижче 20 мл/г, поява вираженої блідості із сіруватоціанотичним відтінком, вторинне порушення функції зовнішнього подиху внаслідок розвитку синдрому «шокової легені».
Скарги
• Блювота червоною кров’ю або кольору «кавової гущи»;
• Запаморочення;
• відчуття шуму у вухах і мельтешіння «мушок» перед очами;
• рясний рідкий дьогтєподібний стілець (мелена);
• Задуха;
• Серцебиття;
• Холодний піт;
• Загальна слабкість.
Анамнез.
При гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту насамперед необхідно з’ясувати, чи були у пацієнта блювота кров’ю або вмістом кольору кавової гущи, дьогтеподібний стілець, кров при пальцевому дослідженні прямої кишки, симптоми хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, чи приймав пацієнт нестероїдні протизапальні засоби. Також уточнити, чи страждає пацієнт хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, чи були в нього колись епізоди кровотеч, запаморочення або непритомності, чи вживає алкоголь і які лікарські препарати приймає в цей час. Звернути увагу варто на симптом Бергмана: посилення болю і диспептичних явищ до кровотечі, зниження або повне зникнення в момент і після кровотечі. Огляд хворого. Насамперед необхідно оцінити гемодинамічні показники. Це здійснюється виміром центрального венозного тиску, артеріального тиску й пульса, а також виявленням змін, обумовлених переходом пацієнта з лежачого положення в стояче (так званих постуральних змін). Має значення такий діагностичний показник як колір кон’юнктиви. Для визначення його відводять нижнє віко, при легкій крововтраті – воно ясно-рожеве, при крововтраті середньої важкості – блідо-жовтогаряче, якщо крововтрата важка, те конъюнктива здобуває сірий колір.
Екстрені лабораторні дослідження
· Клінічний аналіз крові;
· Протромбиновий індекс;
· Час згортання крові;
· Кількість тромбоцитів;
· Концентрація електролітів сироватки крові;
· Печінкові проби;
· Група крові й резус-фактор.
Профілактика шлунково-кишкових кровотеч. Доведено, що при виразках, асоційованих із Hеlicobacter pylori, необхідно провести ерадикаційну терапію, оскільки після знищення бактерій частота рецидивів виразок у дорослих не перевищує 5-10% на рік, а повторних кровотеч – 0,5%. Для профілактики кровотеч зі стресових виразок (при гострих і тяжких соматичних станах, при інтенсивній терапії і після операцій) обов’язковим є призначення антисекреторних препаратів (ІПП). Для запобігання кровотечам, пов’язаним із прийомом нестероїдних протизапальних засобів, слід пам’ятати, що тривале їх застосування має відбуватися під прикриттям антисекреторних препаратів або антацидів.
Якщо при використанні ендоскопічних методів джерело кишкової кровотечі встановити не вдається, застосовують селективну ангіографію та сцинтиграфію, що уможливлює виявлення, наприклад, ангіодисплазії і телеангіектазії слизової оболонки тонкої кишки. Приблизно у 80% випадків гострі кишкові кровотечі зупиняються самостійно. Можливе застосування електрокоагуляції або лазерної коагуляції під час ендоскопічного дослідження (наприклад, при кровоточивих поліпах, ангіодисплазії). При триваючій кишковій кровотечі ставиться питання про проведення операції. Застосування лікувальної ендоскопії (коагуляція джерела кровотечі) і лікувальної ангіографії (селективна інфузія судинозвужувальних засобів, емболізація судини, що кровоточить) дає змогу уникнути екстреного хірургічного втручання. Точна інформація про джерело кровотечі спрощує ведення хворого, полегшує вибір тактики лікування, знижує напруженість роботи персоналу.
Отже, ГШКК здебільшого вдається лікувати консервативним шляхом або малоінвазивними методами – за допомогою фармакологічного й ендоскопічного гемостазу. Ефективний гемостаз і профілактика кровотеч можливі при проведенні фармакологічної блокади продукції соляної кислоти за допомогою використання парентеральних аналогів соматостатину, ІПП, блокаторів Н2-рецепторів. Своєчасна і правильна профілактика ГШКК та їх рецидивів (антигелікобактерна терапія, використання антисекреторних препаратів як прикриття при тривалому прийомі неселективних НПЗП, попередження стресових виразок) на рівні лікаря-терапевта і лікаря загальної практики може сприяти достовірному зниженню частоти кровотеч.
Василь Якович Щерань, лікар терапевт Старосинявської АЗП/СМ
Початок форми
Кінець форми